様式１
条件付一般競争入札参加資格確認申請書

令和　　年　　月　　日　
福島県立美術館長　様
（〒　　　　－　　　　　）　　　
住　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（ ふりがな ）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　番　号　（　　　－　　　－　　　）　　　
Ｆ Ａ Ｘ 番 号　（　　　－　　　－　　　）　　　
（作成担当者職・氏名　　　　　　　　　　）　　　

令和６年２月２９日付けで公告ありました「令和６年度福島県立美術館受付等業務委託」に係る条件付一般競争入札参加資格の確認を受けたいので、入札参加に必要な資格要件等について下記のとおり申請します。
なお、下記１に掲げる資格要件に全て該当する者であること、また、下記２の添付書類の内容については、事実に相違ないことを誓約します。

記

１　入札に参加する者に必要な資格に関する事項
　(1) 施行令第１６７条の４第１項及び第２項各号のいずれにも該当しない者であること。
　(2) 本件公告の日から開札の日までの間に、福島県から入札参加資格制限措置又は指名停止の措置を受けていない者であること。
　(3) 次のいずれにも該当しない者であること。
ア　福島県が実施した入札及び見積合わせにおいて、契約相手方に決定した後、契約を辞退する等の事由により契約を締結しなかった者で、その事実があった後２年を経過しない者
イ　福島県との契約において、業務を適正に履行しなかった者で、その事実の後２年を経過しない者
　(4) 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）の規定による更生手続開始の申立てをしている者若しくは申立てがなされている者又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）の規定による再生手続開始の申立てをしている者若しくは申立てがなされている者にあっては、当該手続開始の決定を受けた後に、この入札に参加することに支障がないと認められる者であること。
　(5) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第３２条第１項各号に該当しない者であること。
　(6) 福島県税、法人税、消費税及び地方消費税を滞納していない者であること。
　(7) 過去５年の間、本公告に示した仕様に合致した業務又はこれと同種類似の業務を履行した実績があり、かつ、確実に履行できる者であること。
　(8) 県北管内に本店、支店又は営業所を有する者であること。
　(9) 本件業務を履行するに当たり、受付監視業務の総括主任又は副主任としての経験を２年以上有する者を業務主任者（常設展１名、企画展１名）として配置できる者であること。
　(10) 本件業務を履行するに当たり、従事者の研修体制が整備されている者であること。

２　添付書類
(1) 納税証明書（法人税、消費税及び地方消費税関係）
(2) 納税証明書（県税関係　福島県税を課税されている者）
(3) 業務実績書（様式任意）
(4) 業務経歴書（２名分）（様式任意）
(5) 研修計画書又は研修マニュアル等（任意様式）
(6) 全部事項証明書（登記簿）謄本
(7) 暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書（様式２）
(8) 役員一覧（様式３）
(9) その他会社概要が分かる書類（会社案内、パンフレット等）

様式２
暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書

 福島県立美術館長　根本　和代　様

１　私は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、その他これらに準ずる者（暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者）（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
（１）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
（２）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
（３）自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
（４）暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
（５）役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。

２　私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。
（１）暴力的な要求行為
（２）法的な責任を超えた不当な要求行為
（３）取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
（４）風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて福島県の信用を毀損し、または福島県の業務を妨害する行為

３　私は、暴力団員等もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、または第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、私との取引を継続することが不適切である場合には、私は福島県から請求があり次第、福島県に対する一切の債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁償します。 

４　上記に関して不法行為があった場合は法的措置（民事・刑事）を講じられても構いません。
記入日　　令和　　　年　　　月　　　日

住所（又は所在地）

社名及び代表者名又は　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人事業主の氏名
様式３

事業所名
	
役　員　一　覧

役職名
	（フリガナ）	

住　　所

生年月日

性別
	
	氏　　名				

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

※個人情報の保護に関する法律に基づき、個人情報を当該目的以外に利用しません。

様式４
条件付一般競争入札参加資格確認通知書

５福美第　　　　　号　
　　令和６年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

福島県立美術館長

さきに申請のありました一般競争入札に係る入札参加資格については、下記のとおり確認したのでお知らせします。
記
公　 告 　日

	令和６年２月２９日公告

件名及び数量

	令和６年度福島県立美術館受付等業務委託
一式

本公告に係る
入札参加資格
の　 有 　無

	有		
	無		
	入札参加資格が
ないと認めた理由

	

	

入札保証金
	免除	免除しない	
※１　入札参加資格がないと通知された方は、入札参加資格がないと認めた理由について説明を求めることができます。
２　この確認通知書は、入札書の開札日に入札執行者から入札参加資格を確認するため提示を求められますので、開札日に必ず持参してください。

様式５

入　　　札　　　書　（見積書）

金　額
（税抜）

	拾

	億

	千

	百

	拾

	万

	千

	百

	拾

	円

	

件名及び数量　　令和６年度福島県立美術館受付等業務委託　一式

　　福島県立美術館

　　令和６年４月１日から令和７年３月３１日まで

上記のとおり入札（見積）いたします。

令和　　年　　月　　日

住　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

（代理人　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印）

福島県立美術館長

注）１　入札書として使用する際は、見積書を二重線で消し込むこと。（見積書として使用する
場合は、入札書を二重線で消し込むこと。）
２　金額の文字の頭に、￥を付すこと。
３　押印を省略する場合にのみ、余白に「本件責任者及び担当者」の氏名及び連絡先を記載
すること。

様式６

委　　　　任　　　　状

私は都合により下記の者を代理人と定め、下記事項を委任します。

記

令和６年３月２２日に執行される「令和６年度福島県立美術館受付等業務委託」の入札及び見積に関する一切の権限。

令和　　年　　月　　日

福島県立美術館長

委任者　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

受任者　職名又は住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　印

注）押印省略可

様式７

入札保証金納付免除申請書

令和　　年　　月　　日

福島県立美術館長

申請者　住　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

令和６年度福島県立美術館受付等業務委託に係る条件付一般競争入札の入札保証金の納付を免除されたく、下記の書類を添えて申請します。

記

１　入札保証保険契約を締結したことを証する書面（保険証券）

２　入札参加者が、過去２年間に官公署とその種類及び規模をほぼ同じくする契約を２回以上にわたり締結し、これらをすべて誠実に履行（契約履行中のものは含まない。）したことを証する履行実績書（様式８）

注）提出書類により１又は２に○印を付すこと。

様式８
履行実績書
	実績①	実績②	実績③	

発注機関

	

	

件名

	

	

配置場所

	

	

配置人数

	

	

契約年月日

	

	

契約金額

	

	

申請者　住　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

注）履行実績を証明するものとして、次の書類を添付すること。
１　官公署が発注した契約の場合:契約書の写
契約書の写しを添付できない場合は、内容等を証明できる書類
２　実績は県内外、本・支店の別を問わない。

様式９

条件付一般競争入札仕様書等に関する質問・回答書

令和　　年　　月　　日

入札参加者　住　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　番　号　（　　　　－　　　　－　　　　）
Ｆ Ａ Ｘ 番 号　（　　　　－　　　　－　　　　）

公告日
	令和６年２月２９日公告
	
件名及び数量

	令和６年度福島県立美術館受付等業務委託
一式
	
質問事項

	
回答事項